Психология.Пермь

Если США по праву называют второй родиной фрейдизма, то Советский Союз с полным основанием может считаться второй родиной традиционной клинической психиатрии. Синтез и дельнейшее развитие классической французской, немецкой, английской и русской психиатрии осуществляется именно советской психиатрией.

Клиническую психиатрию американские психиатры называют обычно феноменологической. Это верно лишь отчасти и только в отношении одного из этапов развития клинической психиатрии. При этом имеются в виду исследования К.Ясперса и его последователей — психопатологов и патопсихологов, а в новое время — работы психиатров экзистенциалистов. В предшествующее этому этапу развития время и в последующем в психиатрии преобладали динамические теории.

Господствующие в психиатрии динамические теории, как в прошлом, так и теперь, не были одинаковы. Психоаналитическая теория Фрейда и психобиологическая теория Адольфа Майера также относятся к динамическим теориям. К динамической теории, в свою очередь, принадлежат и направления, развиваемые в советской психиатрии, в частности распространенное — клинико-патогенетическое. Оно заключается в трактовке проявлений болезни (“картины болезни”) как внешнего выражения (своеобразного кода) патогенетических и патокинетических механизмов болезни. Цель рафинированного описания и изучения симптомов и синдромов болезни заключается в познании через них природы болезни в ее развитии.

Теоретической основой современного клинико-патогенетического направления советской психиатрии служат положения общей патологии болезней человека. Современные оригинальные концепции патологов — И.В. Давыдовского и отчасти С.Н. Давиденкова в извлечении предпосылаются ниже.

Болезни — это видовые формы реакции на внешнюю среду. Болезни — такой же продукт эволюции, как и весь организм, его физиологические системы, его биологические и социальные потенциалы. Приспособительная изменчивость, отбор, выживание наиболее приспособленных включает и существование различных форм болезней. Любая причина болезни вызывает те или иные ее проявления (“картины болезней”) только через посредство эволюционно сложившихся, иначе, исторически предуготованных физиологических механизмов. В результате бесконечного повторения они путем закрепления в потомстве сложились в стереотипы. Шизофрения и эпилепсия, например, обладающие очень варьирующей наследственной проявляемостью, возникли в человечестве очень давно, возможно, они были и у доисторического человека.

Человек — существо социальное, и этиология его болезней всегда социально обусловлена. Но социальная этиология болезней человека не совпадает с их сущностью. Этиология голодания человека социальна. Сущность процесса голодания — биологическая. Любая внешняя вредность рано или поздно утрачивает свое значение в развитии заболевания. Ка-уза экстерна неизбежно становится кауза интерна. Воздействие высокой температуры при ожоге обычно длится несколько долей секунды. Возникающие вслед за ним явления представляют собой очень сложную разветвленную цепь физиологических, морфологических и других актов, образующих стереотипную картину болезни — ожога. Вредности не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него содержится в виде исторически развившихся потенций. Патогенетические механизмы болезни эволюционно строго программированы, как все биологические феномены. Такая программа сложилась исторически, эволюционно, отражая многовековой опыт приспособления человека к факторам внешней среды. Вредности производят те или иные стереотипы, т.е. картины болезни, только через посредство исторически предуготованных физиологических механизмов. Картина любой болезни отражает историческую тренированность тех или иных функциональных систем, обусловленную длительным воздействием на организм соответствующих факторов. Каковы бы ни были виды вредности, они в состоянии вызвать лишь соответствующие, т.е. адекватные им изменения в организме. В самом организме должно быть “внутреннее основание” для таких изменений, т.е. функциональная готовность, определяющая возможность развития тех или иных процессов.

В индивидуальной жизни причины могут быть совершенно случайными — травма, инфекция, канцероген. В противоположность этому патогенетические механизмы болезни являются принадлежностью вида. Они закономерны, устойчивы, консервативны. Патогенез детерминирует возникновение процесса, его цикл и завершение. Наличие в организме определенно сконструированных и определенно функционирующих механизмов обусловливает возможность или невозможность развития соответствующих патологических процессов. Эта возможность, как и всякое другое биологическое предрасположение, становится действительностью в результате воздействия соответствующих внешних факторов.

Связь причины и действия не линейный, а всегда многосторонний, структурно-сложный процесс, формы причинных связей в органическом мире являются исключительно сложными. Причина неотделима от действия.

Сложность, разветвленность патогенетических механизмов обусловливает важнейшую предпосылку исключительного разнообразия форм нозологически самостоятельных болезней. Индивидуально и наследственно обусловленное преломление воздействий внешней среды на организм представляет важнейшую биологическую основу разнообразия форм болезней.

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков — симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром — совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств — симптомов (элементов), подчиненных некоторому особому закону. Симптом вне этой системы не имеет смысла.

Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени — динамичен. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Синдромы и последовательность их смены выражает вовне особенности патологических изменений деятельности головного мозга (“внутренние начала болезни” Модели) и закономерность их развития (“логику мозгового процесса” Шюле) — патогенез болезни.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов — внешнее выражение патогенетической цепной реакции. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены — стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы).

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням (И.ВДавыдовский).

Каждая психическая болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, вне зависимости от нозологической принадлежности, может проявиться различными расстройствами. Из такого положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные закономерности изучались представителями учения об едином психозе (Киаруджи, Целлер, Гризингер, Шюле и др.). Ими было обнаружено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Изучение общих закономерностей последователями учения об едином психозе было ограничено историческими условиями. Оно исчерпывалось исследованием только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени. Последующие наблюдения, осуществленные уже и в психиатрических амбулаториях, обнаружили, что все психические болезни на первых порах своего развития проявляются астеническими, аффективными, невротическими, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, гру-боорганическими явлениями. Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития. Из современной теории надежности технических и живых систем следует, что при всех отказах работы система, отказывая полностью, обязательно проходит все фазы частичного отказа. Процессы, связанные с отказом, непрерывны во времени (И.А.Ушаков).

В таблице (см.) приведены типизированные синдромы, возникающие в течении всех психических болезней. В своей совокупности они представляют шкалу тяжести, генерализации психического расстройства, а их последовательная смена отражает общепатологический патокинез. В своем типизированном виде перечисленные формы психического расстройства не могут идентифицироваться ни с непосредственным выражением действия причины болезни, ни с самостоятельными классами нозологической классификации психических заболеваний. В особенностях развития отдельной болезни обнаруживаются общие для всех болезней закономерности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины, ее проявлений — последовательная смена малых (простых) синдромов все более сложными (большими).

В понятие “малые и большие синдромы” вкладывается различие степени генерализации патологического процесса — вовлечение в страдание одного органа, одной системы органов или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клинической картины болезни.

Усложнение клинической картины психоза, как выражение проградиентного расстройства психической деятельности обосновывается также сопоставлением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. Клиническая картина приступов шизоаффективного психоза, в отличие от однородной картины маниакально-депрессивного психоза, как правило, представляет большой синдром. Он обычно складывается из аффективных расстройств, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.

Существование сложных синдромов подтверждается и особенностями эффективности терапии некоторыми психотропными средствами. Лечение хролпромазином депрессивно-параноидных приступов шизоаффективного психоза приводит к исчезновению или ослаблению бреда и галлюцинаций при неизменной или почти неизменной депрессии. Назначение в этих же состояниях тофранила явно ослабляет или устраняет депрессию, но оставляет, а иногда даже усиливает проявление бреда и галлюцинаций. В том и другом случае происходит расщепление сложного синдрома на простые, вследствие воздействия на отдельные звенья патогенеза.

Обозрение простых (малых или однородных) синдромов (к ним относится астенический, депрессивный, маниакальный, истерический, обсессивный синдромы, паронойяльный синдром, вербальный галлюциноз, синдромы помрачения сознания, амнестический) показывает, что каждый из них может усложняться за счет другого. Так, депрессия может стать параноидной, галлюцинаторно-параноидной. На высоте де-прессивно-параноидного состояния возникает онейроидное помрачение сознания, ступор. Описываются депрессивно-амнестические состояния. Маниакальный синдром в течении разных болезней нередко усложняется присоединением кататоно-онейроидных расстройств, конфабулеза, экспансивно-фантастического бреда, бреда физического воздействия, явлений психического автоматизма. Картина делирия изменяется, становится сложной в результате возникновения аментивных расстройств. При астеническом состоянии возникают явления депрессии, абсессий.

В усложнении клинической картины психозов по мере их прогрессирования проявляется общий принцип развития. Простое — это исходное в процессе развития, менее развитое, представляющее более низкую ступень развития по сравнению со сложным. Сложное — это конечное в ходе того же процесса развития, более развитое, высшая ступень развития.

Смена простых синдромов все более сложными происходит не хаотически. Как бы ни усложнялся тот или иной синдром, он, как правило, продолжает сохранять, если так можно выразиться, свою родовую принадлежность. Бред, онейроид, ступор, явления психического автоматизма, усложняющие депрессию, будут иного качества, отличного от таких же расстройств, возникающих тоже в виде усложнения, но иного, например, паранойяльного нарушения. Депрессия в приведенном случае до конца будет оставаться ведущим расстройством. Иначе, сложные формы психического расстройства предопределяются особенностями изменения, свойственного простым формам (низшему уровню развития психической патологии). То же самое наблюдается и при усложнении всех других малых синдромов. Но ведущее расстройство в зависимости от конкретных условий развития болезни в отдельных случаях на некоторое время может быть заслонено усложняющими клиническую картину симптомами. Депрессия, например, в инициальном периоде развития прогрессивного паралича может настолько доминировать в клинической картине, что органические симптомы обнаруживаются не сразу.

Перечисленные синдромы названы по особенностям патологически продуктивных образований. Но синдром, помимо патологически продуктивных (позитивных), содержит и негативные элементы (деструктуризация, дефект, выпадение). Те и другие возникают в единстве, между ними наличествует органическая связь, они образуют особенность структуры отдельных синдромов.

Идея такого рода взаимозависимости позитивных и негативных расстройств впервые была высказана и развита Джексоном.

Вместе с тем негативные и позитивные расстройства не тождественны. Негативные расстройства могут обнаруживаться без или почти без позитивных. Позитивные симптомы чрезвычайно вариабельны (зависят от возраста, пола, особенностей психического развития, исходного состояния психической деятельности), негативные достаточно инвариантны.

Приведенные данные можно рассматривать лишь как продолжение поиска общих закономерностей расстройства психической деятельности, начатого последователями учения об едином психозе и продолженного Джексоном, Крепелином, в настоящее время развиваемых, в частности, Анри Эй.

Попытка отвлечения, абстрагирования необозримого разнообразия нозологических и индивидуальных форм психического расстройства преследует цель обнаружения общих для всех болезней расстройств, обусловленных внутренними особенностями строения и функций головного мозга. Общая патология болезней человека владеет учением о лихорадке, воспалении, новообразованиях и др., в общей психиатрии такого рода разделы учения о психической патологии еще отсутствуют. Вместе с тем от успеха такого изучения зависит процесс исследования патогенеза отдельных психических болезней. Последнее и определяет необходимость исследования соотношения в патологии психических болезней человека всеобщего (общепатологического), особенного (нозологического) и единичного (индивидуального). “... всеобщее — такое, которое воплощает в себе богатство особенного, индивидуального, отдельного...” (Гегель).

Нозологические закономерности

Общепатологический стереотип развития не противоречит, не отменяет нозологию, а вооружает ее. В практике психиатр непосредственно обнаруживает не общие закономерности психической деятельности, а свойственную данной болезни их реализацию. Не просто астению, а астению неврастеническую, артериосклеротическую, паралитическую; не слабоумие вообще, а эпилептическое, сенильное или олигофреническое.

Попытка обнаружения сути нозологической специфичности в результате поисков на наиболее глубоком уровне жизнедеятельности больного организма оказалась безрезультатной. “Специфичность удаляется от нас еще дальше по мере того, как мы углубляемся в социологические детали, в область электронной микроскопии” (И.В.Давыдовский). Морфологические изменения головного мозга, например при шизофрении, не только не специфичны, но обнаруживают исключительное сходство с такими же изменениями у пораженных лучами рентгена и радия (П.Е.Снесарев).

Исследования М.Е.Вартаняна с сотрудниками установили, что у больных тяжелыми формами шизофрении, а также у страдающих болезнью Пика и у облученных в крови обнаруживаются аномальные метаболиты, которые одинаково: а) вызывают выраженную задержку развития экспериментальных животных, б) обладают антимитотическим действием, в) нарушают нормальные стрессовые реакции, г) в организме тех и других больных развиваются аутоиммунные реакции, д) возникают свободно-радикальные соединения.

Из обнаружения на глубоком уровне жизнедеятельности организма нозологически неспецифических расстройств вытекает следующее:

1. На глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность патологии нивелируется. Речь в этой области идет об особенностях функционирования элементарных механизмов надежности живых систем.

2. Нозологическая специфичность болезни проявляется не в элементарных процессах, а в особенностях расстройства всего организма как целого.

3. Идентичность расстройств, установленных у больных столь различными болезнями, свидетельствует о существования общих закономерностей патологии не только для нозологически разных психозов, но одинаково для всех болезней человека, в том числе и психических.

4. Невозможно также разделение болезней, в том числе и психических, на функциональные и органические. Современные морфологические исследования, осуществленные на субклеточном и молекулярном уровне, обнаружили, что структурные изменения предшествуют расстройству функций, то есть чисто функциональных изменений не существует. Разделение психических расстройств на полностью обратимые и необратимые также весьма относительно. Из общей патологии болезни человека следует, что при выздоровлении от болезни полного возвращения организма к прежнему, существовавшему до болезни физиологическому состоянию не происходит. Наиболее элементарным примером последнего может служить развитие иммунитета в результате перенесенного инфекционного заболевания.

Индивидуальная реализация болезни

В особенностях симптомов психической болезни проявляются особенности патологического изменения всей личности больного. Количество симптомов болезни зависит от особенностей личности больного, ее индивидуальных свойств, предшествующих наступлению болезни изменений, возраста. На последнюю особенность указывал еще Модели. Так, в раннем детстве психическое расстройство вне зависимости от его природы проявляется лишь в форме двигательного возбуждения; галлюцинации и бред в этом возрасте отсутствуют. Примерно в дошкольном возрасте наряду с возбуждением появляются галлюцинации, а в подростковом возрасте становится возможным и возникновение бреда. Известно, что в пресе-нильном возрасте в клинической картине всех психозов преобладают тревожно-депрессивные симптомы, а в старческом — амнестически-конфабуляторные. Перенесенные в прошлом заболевания также видоизменяют клиническую картину возникшего клинического расстройства. Видоизменяют проявления и исходное состояние психической деятельности, и все особенности личности заболевшего — конститу-циональные, приобретенные в течение жизни.

При установлении особенностей психического расстройства исследователь сквозь индивидуальное стремится проникнуть к общим закономерностям и, установив их, возвращается вновь к индивидуальному их видоизменению, конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования и реализуется в своем конечном результате в диагнозе болезни и диагнозе больного.

Клинические методы и лабораторные исследования

Современное изучение природы болезни на всех уровнях жизнедеятельности организма — мультидисциплинарное исследование — осуществимо лишь при условии исследования клинически сопоставимых случаев.

Наибольшая ошибка в оценке любого лабораторного исследования возникает тогда, когда ему не предшествует тщательное и всестороннее изучение клинических явлений посредством наблюдения естественного хода болезни. Клиническое исследование невозможно противопоставлять ни лабораторному исследованию, ни экспериментальному. Проведение эксперимента безрезультатно без предварительного изучения явления, как оно выглядит у постели больного. Любому лабораторному исследованию должны быть предпосланы наблюдение, подбор сопоставимых случаев. Клиническое наблюдение должно предшествовать и подчинять себе все лабораторные и экспериментальные исследования. Сначала наблюдение, далее обобщение и идеи и, наконец, моделирование (И.В. Давыдовский).